Rozpaky nad budoucností systému zabezpečení zdravotně postižených

Systém zabezpečení zdravotně postižených nedoznal za téměř deset let transformace společnosti žádných zásadních změn. Úpravy, které byly učiněny, spočívaly pouze v přizpůsobení starého schématu zabezpečení zdravotně postižených novým podmínkám ve společnosti (zvyšování úrovně dávek, rozšiřování okruhu poskytovaných výhod, atd.). O potřebě zásadní reformy systému péče o zdravotně postižené nelze pochybovat a je poněkud zarážející, že zůstává toto téma uzavřeno v poměrně úzkém okruhu odborníků a nevede se o něm rozsáhlejší společenská diskuse.

Naléhavost reformy

O neúnosnosti pokračování v trendu dílčích úprav stávajícího systému zabezpečení zdravotně postižených je přesvědčena i většina pracovníků úřadů a nevládních organizací. Ve výzkumu se nenašel ani jeden reprezentant vybraných institucí, který by byl přesvědčen, že na současné podobě systému zabezpečení zdravotně postižených není do budoucna třeba nic měnit. S jen velmi malou podporou se rovněž setkal názor, že současný systém vystačí do budoucna jen s drobnými úpravami. Je třeba zdůraznit, že přesvědčení o nutnosti zásadních změn je silné i zástupců úřadů, kteří projevují vůči současnému systému péče o zdravotně postižené značnou loajalitu. Postoje představitelů nevládních organizací k naléhavosti změn systému péče o zdravotně postižené jsou ještě radikálnější. Vytvoření zcela jiného systému požaduje 30% z nich. Viz graf.

Uvedené názory na naléhavost změn systému zabezpečení zdravotně postižených je třeba posuzovat jako jen velmi hrubý ukazatel chápání významu reformy. Je otázkou, do jaké míry jsou tyto postoje odvozeny od přesvědčení o nezbytnosti zásadní transformace a do jaké míry jsou spíše důsledkem představ o tom, že pomoc poskytovaná zdravotně postiženým není dostatečná a do budoucna je třeba usilovat o jejich zvýšení.

Chápání významu reformy

O tom, že jsou tyto úvahy zcela na místě, svědčí např. požadavek na zvýšení rozsahu státem poskytované pomoci. Ten je zcela jednoznačný – stát by měl ve své sociální politice pomoc poskytovanou zdravotně postiženým občanům zvýšit a rozšířit. Takový názor zastává 80% pracovníků okresních i obecních úřadů a 89% zástupců nevládních organizací. Sami zdravotně postižení jsou ještě rozhodnější, další zvyšování a rozšiřování státní pomoci požaduje 94% z nich. Značná část těchto názorů je přitom vyslovována velmi kategoricky, zejména pokud se týká zástupců nevládních organizací a samotných zdravotně postižených (odpověď „určitě rozšířit“ zvolilo 58% představitelů nevládních organizací a 52% zdravotně postižených).

Je třeba zdůraznit, že toto volání po větší roli státu v zabezpečení zdravotně postižených není nijak překvapivé. K podobným zjištěním dospěl STEM i v jiných výzkumech zabývajících se sociální politikou. Zejména tam, kde se jedná o sociální politiku určenou skupinám občanů se společensky uznávaným největším právem na pomoc, je požadavek na další rozšiřování této pomoci velmi častý.

Domáhání se větší celkové odpovědnosti státu za zabezpečení zdravotně postižených ještě automaticky neznamená tlak na zvyšování dávek. Požadavek orientovat zvýšenou státní pomoc do oblasti dávek, vyslovují v současné době především sami zdravotně postižení. Ani u nich se však nejedná o jednoznačná očekávání – zvyšování finančních dávek preferuje 57% zdravotně postižených, 43% se naopak domnívá, že větší pomoc ze strany státu by se měla soustředit především na rozšiřování sociálních služeb. Představa, že stát by se měl zaměřit především na zvyšování finančních dávek, je podle očekávání častější u zdravotně postižených osob s nižšími příjmy a u těch, kteří považují životní úroveň své domácnosti celkově za špatnou. (67%).

V obecné populaci i mezi zástupci úřadů a nevládních organizací je důraz na zvyšování finanční pomoci ještě menší. Dvě třetiny veřejnosti a stejný podíl lidí působících v nevládních organizacích dává před zvyšováním dávek přednost rozšiřování sociálních služeb. Pracovníci úřadů jsou v preferencích sociálních služeb ještě rozhodnější. Pouze 3% zástupců okresních úřadů a 12% pracovníků obecních úřadů zastává názor, že stát by se měl ve své politice vůči zdravotně postiženým prioritně soustředit na zvyšování finančních dávek.

Jiným charakteristickým rysem chápání významu reformy je nejednoznačnost názorů na adresné poskytování pomoci určené zdravotně postiženým. Na první pohled se zdá, že plošné poskytování pomoci zdravotně postiženým nemá ve veřejném mínění velkou podporu. Naprostá většina zástupců institucí považuje za správné, aby stát přihlížel při poskytování dávek pro zdravotně postižené občany k jejich celkové finanční a majetkové situaci. Systém příjmově testovaných dávek neodmítá nijak zásadně ani obecná populace a sami zdravotně postižení.

Některé údaje z výzkumu zdravotně postižených ale ukazují, že manifestovaná podpora adresnému poskytování dávek nemusí být úplně jednoznačná. Je např. otázkou, zda se za příklonem k zohledňování celkové majetkové situace neskrývá přesvědčení, že sám zdravotně postižený se nachází spíše v situaci nedostatku a finančních obtíží. Zohlednění finanční situace při poskytování dávek mu tudíž „neuškodí“. K takové interpretaci opravňuje zjištění, že systém příjmově testovaných dávek nachází významně větší podporu u těch zdravotně postižených, jejichž celkový měsíční příjem domácnosti nepřesahuje hranici 12 tisíc Kč a kteří sami označují životní úroveň své domácnosti za špatnou.

Jednoznačnost souhlasných postojů k testování příjmové situace zdravotně postiženého a jeho rodiny zpochybňují i odpovědi na otázku, ve které dotázaní volili mezi dvěma alternativami možného uspořádání systému pomoci zdravotně postiženým:

1. „Všichni zdravotně postižení by měli mít stejný nárok na všechny služby, slevy a peněžité dávky.“

2. „Služby, slevy a peněžité dávky pro zdravotně postižené by se měly lišit podle majetkové situace. To znamená, že dobře situovaní postižení by na některé dávky a slevy neměli mít nárok a na některé služby by museli přispívat nebo si je zcela hradit.“

Při této volbě se podpora adresnosti systému péče o zdravotně postižené snížila na 52%. Druhá polovina zdravotně postižených se naopak přiklonila k plošnému poskytování pomoci. Je zajímavé, že pro plošné poskytování pomoci se rozhodla i téměř jedna třetina těch, kteří považují obecně za správné, aby stát přihlížel k celkové majetkové situaci žadatelů o dávky.

Velmi častým požadavkem spojovaným s reformou je požadavek unifikace systému pomoci zdravotně postiženým. Většina zástupců úřadů i nestátních institucí se shoduje v tom, že neprůhlednost a nejednoznačnost současného systému je jedním z hlavních důvodů jeho malé efektivity.

Ve výzkumu institucí byly pracovníkům úřadů a zástupcům nevládních organizací nabídnuty dvě cesty ke sjednocení systému péče o zdravotně postižené: centralizace rozhodování a vyplácení dávek do jediného orgánu (instituce) a zavedení jednotné definice pojmu „zdravotně postižený občan“. Obě získaly poměrně velkou podporu.

O možnosti soustředit rozhodování a vyplácení dávek pro zdravotně postižené do jediného orgánu jsou v současné době nejvíce přesvědčeni lidé z okresních úřadů (89% z nich). Poněkud více pochybností projevují v tomto ohledu pracovníci obecních úřadů a zástupci nevládních organizací. Nicméně i u nich jasně převládá přesvědčení, že tato cesta je možná (74% obecní úřady, 63% nevládní organizace).

Velmi podobně hodnotí zástupci institucí i potřebu jednotného vymezení pojmu „zdravotně postižený občan“. Převážná část zástupců institucí (86% z okresních úřadů, 64% z obecních úřadů, 68% z nevládních organizací) považuje za účelné zavést jednotnou definici, která by pojem zdravotně postižený občan obecně právně vymezila. Pokusy formulovat takové vymezení ovšem většinou ztroskotaly. Nabízejí se dvě vysvětlení:

1. Systém zabezpečení zdravotně postižených je tak složitý, že ani lidé, kteří s ním pracují, se v něm mnohdy plně neorientují. Z některých návrhů definice pojmu „zdravotně postižený občan“ je patrné, že pracovníci úřadů a nevládních organizací nechápou význam jednotlivých pojmů a zásadní obsahové rozdíly mezi sociálními subsystémy.

2. Po zjednodušeném pohledu na věc a schématickém odmítnutí současného stavu si tváří v tvář úkolu nadefinovat zobecňující pojem někteří zástupci institucí uvědomili složitost a v podstatě neuskutečnitelnost takového záměru. Každá taková definice převzatá z určitého systému totiž evokuje otázku, jak se dá použít v jiné oblasti (např. definice známé ze systému sociální péče použít v oblasti zaměstnanosti nebo definice vyjadřující zdravotní způsobilost k práci k ohodnocení jiných handicapů běžného života). Příliš obecné definice nic neříkají, většinou však jde jen o pojem bez obsahu.

Alternativy dílčích řešení

Ve výzkumu byly hodnoceny čtyři způsoby řešení změn systému zabezpečení zdravotně postižených:

tlumit význam daňové soustavy

provést inventuru účelnosti současné podoby některých dávek

převést bezplatně poskytované nebo částečně hrazené služby do oblasti sociálních dávek

transformovat některé dávky a sociální dotace do jednoho příspěvku

První návrh, týkající se postupného utlumování redistribuce finančních prostředků pro zdravotně postižené prostřednictvím daňové soustavy a jejich převedení do subsystému státní podpory a sociální péče, se u zástupců všech institucí setkal s velkou podporou. Souhlas s ním vyslovilo 83% pracovníků okresních a 78% obecních úřadů a 55% zástupců nevládních organizací.

Druhý návrh vycházel z názorů některých odborníků, kteří jsou přesvědčeni, že současný systém obsahuje některé pozůstatky minulého období, kdy bylo zvýšení cen „čehokoliv“ kompenzováno zavedením určité sociální dávky. Nová koncepce systému zabezpečení zdravotně postižených by měla proto zvážit účelnost některých dosud poskytovaných dávek a posoudit jejich novou podobu, případně jejich zrušení. Např. příspěvek na naftu, na zřízení a provoz telefonní stanice, na rekreaci a lázeňskou péči pro nepracující důchodce. O potřebě takové revize je přesvědčena i převážná většina zástupců institucí, zejména pak pracovníků úřadů (96% okresní úřady, 86% obecní úřady, 61% nevládní organizace).

Obecný souhlas s potřebou zvažovat do budoucna účelnost některých dávek je, především pak u pracovníků úřadů, značný. Při posuzování možných úprav konkrétních dávek se však i u pracovníků úřadů projevuje určitá rezervovanost. Převažuje názor, že většinu dávek je třeba nahradit (např. novou konstrukcí invalidního důchodu).

U některých dávek je patrný i poměrně silný zájem na jejich zachování v současné podobě. Týká se to zejména příspěvku nevidomým občanům na krmivo pro vodícího psa (48% okresní úřady, 56% obecní úřady, 61% nevládní organizace). Menší ochota měnit něco na současné podobě se u pracovníků obecních úřadů a nevládních organizací projevuje i u příspěvku na zřízení telefonní stanice (43% obecní úřady, 44% nevládní organizace) a její provoz (31% obecní úřady, 44% nevládní organizace).

Snahu zrušit některé dávky projevují opět podstatně častěji pracovníci úřadů než zástupci nevládních organizací. Největší tlak na zrušení je u příspěvku na topnou naftu/zakoupení topných těles/dalších spotřebičů (zrušit navrhuje 68% pracovníků okresních a 51% obecních úřadů, ale pouze 17% zástupců nevládních organizací). Relativně větší podporu má i zrušení příspěvku nepracujícím důchodcům na rekreaci a lázeňskou péči (41% okresní úřady, 30% obecní úřady, 22% nevládní organizace).

Poněkud váhavěji se pracovníci úřadů již vyslovili k návrhu převést do oblasti sociálních dávek i všechny bezplatně poskytované nebo částečně hrazené služby. V tomto ohledu se jejich podpora pohybovala kolem padesátiprocentní hranice (souhlas vyslovilo 55% pracovníků okresních a 47% obecních úřadů a 32% zástupců nevládních organizací).

Nejednoznačnost názorů na tuto cestu racionalizace systému zabezpečení zdravotně postižených je patrná i při posuzování konkrétních úlev a slev pro zdravotně postižené. U většiny poskytovaných slev a úlev je zjevná tendence k jejich zachování. Poněkud otevřenější k úmyslu změnit něco na současných slevách a úlevách jsou pracovníci okresních úřadů. Ale ani u nich nejsou návrhy na změny nijak zásadní. Od ostatních zástupců institucí se zřetelněji liší pouze častějším souhlasem s možností zrušit osvobození od placení daně z nemovitosti (47%) a od poplatků za používání rozhlasu a televize (42%). Relativně větší podporu má u nich i námět nahradit v oblasti sociálních dávek osvobození od poplatku za užití dálnic (43%).

Čtvrtá alternativa zjednodušení systému (převedení některých dávek a státních dotací do jednoho příspěvku vypláceného přímo postižené osobě) zahrnovala tři druhy transformace:

a) Nahrazení současné dotace státu na ústavní a terénní služby přímým příspěvkem na péči adresovaným postiženým osobám. Takový postup podpořila zhruba polovina pracovníků okresních úřadů a nevládních organizací. Zřetelně slabší podporu získal tento námět u pracovníků obecních úřadů (38%). Je velmi pravděpodobné, že větší pochybnosti pracovníků obecních úřadů pramení z jejich praktických zkušeností s využíváním respektive zneužíváním některých dávek. V případě zdravotně postižených, kteří jsou závislí na ústavních či terénních sociálních službách, může být obecné nebezpečí zneužívání dávek ještě umocněno odkázaností těchto lidí na osobách z blízkého okolí. Je to nepochybně nebezpečí, které je nutné brát při úvahách o aplikaci tohoto námětu v potaz.

b) Převedení současného příspěvku při péči o osobu blízkou a zvýšení důchodu pro bezmocnost do příspěvku na péči poskytovaného přímo zdravotně postižené osobě. Oba tyto náměty se setkaly s poměrně značnou pozitivní odezvou u pracovníků okresních úřadů a nevládních organizací (s transformací příspěvku při péči o osobu blízkou vyslovilo souhlas 67% pracovníků okresních úřadů a 74% zástupců nevládních organizací, u zvýšení důchodu pro bezmocnost je podíl souhlasných hlasů 74% a 89%). U pracovníků obecních úřadů získal výraznější podporu pouze návrh týkající se zvýšení důchodu pro bezmocnost (62%). Náhradu příspěvku při péči o osobu blízkou většina z nich naopak odmítla (souhlasilo 38%).

c) Nahrazení všech současných dávek, které pomáhají řešit mobilitu těžce zdravotně postižených, jedním příspěvkem na mobilitu vypláceným zdravotně postižené osobě. Tento návrh na zjednodušení systému v oblasti mobility, které by „odstranilo“ nejsnáze a nejčastěji zneužívané dávky (příspěvek na nákup/opravu/úpravu/provoz motorového vozidla, příspěvek na individuální dopravu) se setkal s rozhodnou podporou u všech zástupců institucí. Souhlas s ním vyslovilo 74% pracovníků okresních a 82% obecních úřadů a 63% zástupců nevládních organizací.

Celkově se zdá, že nejpevnějšími stoupenci přestavby systému zabezpečení zdravotně postižených jsou pracovníci okresních úřadů. Poněkud rezervovanější jsou již zástupci obecních úřadů a vůbec nejméně změn v porovnání se současným stavem požadují reprezentanti nevládních organizací. Rozdílné postoje pracovníků úřadů na jedné straně a nevládních organizací na straně druhé vycházejí z jejich odlišných pozic. První jsou výkonnými úředníky, jsou součástí systému vlastním povoláním i materiálním zajištěním. Nevládní organizace pracují na dobrovolné bázi. To sebou nese jiný zájem o zlepšení situace postižených, např. obavu o to, zda např. zrušení nějaké dávky nenechá zdravotně postižené bez pomoci.

Pozice pracovníků nevládních organizací zároveň ale také „umožňuje“ nedomýšlet celkové důsledky, které ta či ona dávka nebo úleva přináší pro systém i pro společnost, rozpočet a tedy zpětně i pro ostatní postižené. Z toho pramení rozpor mezi jejich radikalismem (celý systém je nutno zásadně změnit, případně nahradit novým, protože zdravotně postiženým dostatečně nepomáhá) na jedné straně, a konzervativním přístupem k reformě dávek či úlev na straně druhé.

Rozdíly mezi okresními úřady (včetně magistrátů) a obecními úřady (pověřenými výkonem státní správy i v samostatné působnosti) mohou být důsledkem odlišné informovanosti o systému jako celku, o jeho struktuře a významu možných změn. Do rozdílných přístupů se mohou promítat i specifické zkušenosti z každodenní práce.

PhDr Věra Haberlová

STEM

JUDr Jiří Biskup

MPSV ČR

Sociální politika 2000/5